Riceviamo e pubblichiamo la lettera del dott. Sanna rispetto i problemi dell' Emergenza Sanitaria e del task shifting in Toscana
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Ai Sindaci dei Comuni della Val di Chiana
Senese, della val d’Orcia,
di Campostaggia e dell’Isola del Giglio.
Alle Presidenze delle Province di Arezzo,
Grosseto e Siena.
Alle presidenze degli Ordini dei Medici del
territorio dell’Azienda Usl Toscana sud-est.
Ai Sindacati di rappresentanza dei Medici di
Emergenza Territoriale.
Oggetto: Criticità del sistema di emergenza medica territoriale dell’area Toscana sud est.
Preso atto che il Sistema Sanitario Nazionale sta vivendo una grave crisi per indisponibilità
di risorse professionali mediche legata alla mancanza di medici dipendenti e convenzionati dovuta alla scarsa programmazione governativa in materia di formazione medica post-laurea e che questa situazione sta rapidamente assumendo i contorni di una vera emergenza nazionale, lo scrivente ritiene che in un momento così delicato come quello che sta attraversando oggi l’Italia in materia di sicurezza sociale, lavorativa, sanitaria e formativa sia essenziale tutelare la Salute della popolazione attraverso la salvaguardia del sistema di emergenza territoriale dal pericoloso fenomeno della de-medicalizzazione.
Espone quanto segue
Il presente atto vuole porre all’attenzione dei destinatari di accadimenti inerenti alcune
vicende che presentano risvolti per tutti i residenti toscani e per i medici operanti in Toscana,
affinché gli organi competenti possano eseguire gli opportuni accertamenti, valutazioni e
procedimenti.
Recentemente nei territori di competenza dell’Azienda Toscana Sud-Est sono in atto
tentativi di trasferimento delle competenze mediche a personale non medico (prevalentemente infermieri) uniti ad un apparente disinteresse nel garantire adeguato soccorso medico ai cittadini bisognosi ed una apparentemente erronea dislocazione nel territorio dei mezzi di soccorso sanitario.
In particolare, nell’area suddetta, nel giro di pochi mesi sono state ridotte le postazioni
medicalizzate del sistema di emergenza territoriale (ex 118). Primo tra tutti nella Val di
Chiana Senese è stato chiuso il punto di primo intervento (P.P.I) di Sinalunga con passaggio gestionale del mezzo di soccorso territoriale da medicalizzato ad infermieristico. Nella Val d’Elsa Senese è stato recentemente denunciato il tentativo di sostituire l’automedica di Campostaggia in orario notturno con una ambulanza infermieristica (H 12). Ultimo, ma non per importanza, nel territorio dell’Isola del Giglio gli amministratori locali stanno da tempo sollevando preoccupazioni sulla mancanza di medicalizzazione del sistema di emergenza territoriale su gomma 365 giorni/anno con un tentativo di sostituzione del già menzionato mezzo con un elicottero che, come è noto, può essere solo integrativo dell’intervento su gomma (cfr. Decreto 70/2015).
Il Decreto Ministeriale 2 aprile 2015 n. 70 - Regolamento recante definizione degli standard
qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all'assistenza ospedaliera. (G.U. 4 giugno 2015, n. 127), all’articolo 9 regolamenta la rete dell’emergenza urgenza.
Il punto 9.1.1 definisce che «Le centrali operative gestiscono, con procedure condivise, le
postazioni di elisoccorso, le ambulanze medicalizzate con medico ed infermiere a bordo,
le automediche (i mezzi avanzati di base con infermiere e medico, le ambulanze di base con personale soccorritore certificato), in forma continuativa o estemporanea e tutti gli eventuali altri mezzi medicalizzati e non, che in forma continuativa o estemporanea intervengono nel soccorso sanitario. Tra i mezzi di soccorso l'eliambulanza, che rappresenta un mezzo integrativo e non alternativo delle altre forme di soccorso, deve essere usata in quelle situazioni tempo-dipendenti o legate a particolari condizioni assistenziali o a realtà territoriali disagiate (isole, zone montane)». Si può ben comprendere quindi che il mezzo di soccorso a pala rotante, ovvero elicottero, non possa essere in nessun caso sostitutivo del mezzo medicalizzato su gomma la cui presenza deve essere sempre garantita secondo specifici standard.
Il punto 9.1.3 regolamenta le postazioni territoriali, il fabbisogno dei mezzi di soccorso
distinti per tipologia e dislocati secondo criteri geografici-demografici con i relativi coefficienti di correzione: «La definizione del fabbisogno di mezzi di soccorso avanzati sul territorio regionale viene individuata utilizzando un criterio che si basa sulla attribuzione di un mezzo di soccorso avanzato ogni 60.000 abitanti con la copertura di un territorio non superiore a 350 Kmq., applicando un necessario correttivo specifico per la copertura ottimale nelle zone di particolare difficoltà di accesso, per garantire l’adeguata funzionalità̀ dei percorsi clinico assistenziali. Nel calcolo delle postazioni territoriali occorre tener conto della peculiare risposta organizzativa del 118 scelta, ad es. con l'affidare o meno al 118
la totalità̀ dei trasporti non solo secondari urgenti ma anche dei trasporti ordinari, in alcune Regioni attualmente a carico dei presidi ospedalieri ed in altre a carico del servizio 118. Nel caso in cui i trasporti secondari programmati vengano affidati al 118, la gestione degli stessi deve essere assolutamente separata dalla gestione dei servizi di soccorso sanitario urgente. Pertanto, nel calcolo del totale di mezzi di soccorso riorganizzati vanno considerati i trasporti primari e secondari urgenti, in particolare per l'implementazione delle reti delle patologie complesse tempo-dipendenti, nonché́ i trasporti ordinari».
La definizione di mezzo di soccorso avanzato è identificabile univocamente come mezzo
con la contemporanea e non sostitutiva presenza di medico ed infermiere. La circolazione dei mezzi di soccorso avanzato è regolata dal Decreto del 5 novembre 1996 -MINISTERO DEI TRASPORTI E DELLA NAVIGAZIONE -Norma tiva tecnica ed amministrativa relativa agli
autoveicoli di soccorso avanzato con personale medico ed infermieristico a bordo, che reca all’Art. 1. (Classificazione degli autoveicoli di soccorso avanzato): «Il presente decreto si applica agli autoveicoli destinati al trasporto delle attrezzature necessarie al primo soccorso con personale medico ed infermieristico a bordo, denominati autoveicoli di soccorso avanzato». Unitamente a ciò il Decreto Ministeriale 2 aprile 2015 n. 70 - Regolamento recante definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all'assistenza ospedaliera (G.U. 4 giugno 2015, n. 127), all’articolo 9.1.1. reca: «le ambulanze medicalizzate con medico ed infermiere a bordo, le automediche (i mezzi avanzati di base con infermiere e medico, le ambulanze di base con personale soccorritore certificato)».
Come noto a molti, in Toscana sarebbero attivi protocolli per somministrazione
infermieristica di terapia farmacologica. È doveroso rimarcare come attualmente esista la possibilità per i direttori delle centrali 118 di autorizzare il personale infermieristico all’esecuzione di procedure atte a salvaguardare le funzioni vitali e quindi a risultare integrative, anticipatorie ma non sostitutive, nell’attesa del mezzo di soccorso medicalizzato (cfr. D.P.R. 27 marzo 1992, art.10).
L’emergenza sanitaria territoriale è un setting di cura a tutti gli effetti con funzioni oltre che
di soccorso, quindi di diagnosi e terapia, anche di governo clinico dell’emergenza con
particolare interesse per l'educazione della popolazione in materia di soccorso sanitario e
formazione del personale del SSN, dove può essere necessaria la redazione di certificati e la
prescrizione-somministrazione di terapia medica.
In particolare, la redazione della scheda di intervento di soccorso per sua natura è parte della cartella clinica del paziente, atta a certificare con carattere tecnico-biologico dei fatti, aventi rilevanza giuridica, riscontrati dal medico nell'esercizio della sua attività, destinata a provare la verità con valore probante caratterizzato da veridicità, chiarezza e completezza. Anche l’articolo 22 del codice di deontologia medica prevede che «Il medico, nel redigere certificazioni, deve valutare e attestare soltanto i dati clinici che abbia direttamente constatato». Per questi motivi l’elemento caratterizzante del certificato è rappresentato dal contenuto tecnico-biologico, che ne delimita i settori d’interesse, l’esclusiva pertinenza medica e prevede che il dato clinico, di rilevanza oggettiva, della cui realtà il medico potrà essere chiamato a rispondere, deve essere ben distinto dal sintomo lamentato e da eventuali ipotesi diagnostiche e/o prognostiche formulate.
Il codice di deontologia medica ben definisce il concetto di prescrizione farmacologica al
fine di prevenzione, diagnosi e cura: «La prescrizione a fini di prevenzione, diagnosi, cura e
riabilitazione è una diretta, specifica, esclusiva e non delegabile competenza del medico, impegna la sua autonomia e responsabilità̀ e deve far seguito a una diagnosi circostanziata o a un fondato sospetto diagnostico. La prescrizione deve fondarsi sulle evidenze scientifiche disponibili, sull’uso ottimale delle risorse e sul rispetto dei principi di efficacia clinica, di sicurezza e di appropriatezza. L’adozione di protocolli diagnostico-terapeutici o di percorsi clinico-assistenziali impegna la diretta responsabilità̀ del medico nella verifica della tollerabilità̀ e dell’efficacia sui soggetti coinvolti. Il medico è tenuto a un’adeguata conoscenza della natura e degli effetti dei farmaci prescritti, delle loro indicazioni, controindicazioni, interazioni e reazioni individuali prevedibili e delle modalità̀ di
impiego appropriato, efficace e sicuro dei mezzi diagnostico-terapeutici. Il medico segnala
tempestivamente all’Autorità̀ competente le reazioni avverse o sospette da farmaci e gli eventi sfavorevoli o sospetti derivanti dall’utilizzo di presidi biomedicali».
I protocolli infermieristici standardizzati non costituiscono un trattamento alternativo a
quello diagnostico e terapeutico impostato dal medico, ma solo, come predetto un trattamento ponte anticipatorio e integrativo per quelle situazioni di immediata instabilità delle funzioni vitali.
Per questo motivo non solo non è possibile prevedere una totale gestione autonoma da parte dell’infermiere dei pazienti critici e instabili, ma inoltre viene a mancare tutto quell’aspetto di tipo valutativo, diagnostico e prescrittivo col conseguente carattere certificativo proprio dell’attività medica. Inoltre, il superficiale approccio alla prescrizione che prevede una somministrazione terapeutica in telemedicina per pazienti, che si sottolinea essere pazienti non noti e con instabilità acute, può certamente trovare uno spazio che tuttavia non può altro che intendersi un’azione nella quale il medico valuti con estrema accuratezza il profilo rischio-beneficio rispetto ad una prescrizione con il solo parziale giudizio clinico derivante dalla fisica assenza del medico.
Come già noto a molti la carenza di personale da dedicare ai servizi di emergenza territoriale
deriva dal fatto che il personale medico è ostaggio di insensate incompatibilità lavorativo-formative che comportano, data l’abnorme crescita del numero di posti nelle scuole di
specializzazione, la sottrazione degli stessi medici che per anni pur privi del titolo di specialista hanno garantito i servizi pubblici essenziali ai servizi stessi e che oggi potrebbero garantire la sola continuità assistenziale (ex. Guardia Medica) ma non la parimenti importante emergenza territoriale.
Lo scrivente in prima persona, ex medico di emergenza territoriale convenzionato
dell’Azienda Usl Toscana sud-est, ha vissuto la precarietà del lavoro presso l’azienda predetta in assenza di adeguate prospettive di crescita personale e valorizzazione professionale ha dovuto abbandonare la sua terra per raggiungere una città in cui le aziende sanitarie, i sindacati e gli Ordini dei Medici valorizzano a 360° il lavoro di noi giovani medici di emergenza territoriale.
Per questi motivi richiede
Che gli Ordini dei Medici aditi procedano attivamente e congiuntamente nei confronti dei
protocolli infermieristici che autorizzerebbero personale non qualificato, in assenza di visita
medica e di relativa certificazione-prescrizione medica personalizzata, alla somministrazione di farmaci (anche appartenenti a categorie speciali regolamentate come nel caso delle sostanze stupefacenti e psicotrope) e ne scoraggino in ogni sede e con ogni mezzo qualsiasi tentativo di implementazione e sviluppo in quanto palese tentativo di abusivismo professionale;
Che i Sindacati aditi procedano alla valutazione della proclamazione di uno stato di
agitazione dinanzi alla Prefettura territoriale competente, congiuntamente agli amministratori degli enti locali interessati del fenomeno della de-medicalizzazione dell’emergenza territoriale, per definire un accordo che conduca rapidamente alla formazione (bandire nuovi concordi di idoneità all’emergenza territoriale per medici) ed al reclutamento di personale da destinare al sistema di emergenza sanitaria territoriale, evitando così un ulteriore aggravamento nel tempo delle carenze organiche in essere.
A disposizione per ulteriori informazioni ed audizioni da parte Vostra e fiducioso nella
creazione di un percorso comune per garantire assistenza medica a tutti i residenti toscani.
Con osservanza,
Dr. Filippo Sanna
Medico di Emergenza Territoriale
Ex medico Convenzionato Az.Usl Toscana sud est (area Val di Chiana Senese)
Iscritto all’OMCeO di Grosseto