A seguito della rappresentazione avanzata alla scrivente O.S. di alcuni dubbi interpretativi per fini liquidativi in alcune Aziende USL relativamente l’indennità forfettaria di cui all’ Accordo Regionale 2008 dei medici di medicina generale - settore emergenza sanitaria territoriale,recepito con DGR 16 Luglio 2008 n° 1061, SNAMI ritiene opportuno precisare, dato il molto tempo trascorso ed i vari avvicendamenti, proprie considerazioni nel merito.
Ai fini di una corretta interpretazione dell’intesa, e’ fondamentale contestualizzazione il quadro di storico in cui si inseriva, peraltro esplicitato nella premessa dell’accordo stesso. L’intesa si configurava come regolamentazione dei rapporti con i medici 118 convenzionati residuati e non inquadrabili al ruolo o che si inserivano ex novo con incarichi provvisori in un sistema di emergenza territoriale ove la quasi totalità dei professionisti era stata transitata a rapporto di impiego
La Regione Emilia-Romagna infatti, con DGR 2423/2000, aveva attivato le procedure di assunzione del personale medico convenzionato 118, inquadrando tutti al ruolo della dirigenza medica SSN nella disciplina MCAU, disponendo nella stessa che il transito a rapporto di lavoro dipendente dopo giudizio di idoneità all’inquadramento nella dirigenza medica SSN , comportava per i medici transitati, l’integrazione dei propri compiti con ulteriori compiti propri dell’assistenza ospedaliera.
Cita infatti il testo della delibera:
“ Valutato che l’inserimento nell’organico di ruolo del personale attualmente convenzionato e la previsione di un loro impiego sia nella fase intra che in quella extraospedaliera, con possibilità di ricoprire ruoli e funzioni in entrambe le attività , possa costituire un fattore di miglioramento dell’organizzazione ed operatività del servizio e contribuire al superamento dei vincoli e delle articolazioni organizzative attualmente esistenti determinati dalla diversa posizione giuridica normativa prevista nei rispettivi accordi nazionali di lavoro”
E poi ancora, citando anche i compiti degli accordi precedenti al 2000:
“Considerato inoltre che i medici convenzionati operanti nei servizi di emergenza sanitaria territoriale, con orario di servizio di 38 ore settimanali (pari a quello del personale medico dipendente) e con rapporto di esclusività con l’Azienda, attualmente svolgono attività di:
• interventi di assistenza e di primo soccorso esterni al presidio ospedaliero, con mezzo attrezzato;
• trasferimenti assistiti a bordo di autoambulanze attrezzate;
• attività presso la centrale operativa;
• attività di coordinamento e di riferimento interno ed esterno al Servizio;
oltre ad attività aggiuntive, quali:
• soccorso avanzato;
• primo intervento nei Pronto Soccorso e nei punti di primo intervento dei presidi ospedalieri;
• attività presso punti di soccorso fissi o mobili, in occasione di manifestazioni sportive, fieristiche e culturali;
• attività di tipo organizzativo determinate dall’inserimento di queste figure libero-professionali in sistemi operativi complessi e polifunzionali.
e che tali funzioni dovranno essere integrate, successivamente al passaggio alla dipendenza, con le attività proprie dell’assistenza ospedaliera in relazione ai programmi ed agli assetti organizzativi da definire nell’atto aziendale;
L’accordo regionale 2008 come anche riportato nella premessa del medesimo serviva a regolamentare il rapporto di lavoro convenzionato dei rimanenti medici di emergenza sanitaria territoriale che non avevano avuto accesso alla dirigenza medica del servizio sanitario nazionale e di tutti i successivi medici incaricati mediante incarichi provvisori pluriennali amente rinnovati.
Cita infatti il testo dell’intesa:
“Accordo regionale per l'emergenza sanitaria territoriale in attuazione dell'A.C.N., reso esecutivo in data 23 marzo 2005, per la disciplina dei rapporti con i medici di Medicina generale Il presente Accordo disciplina gli istituti contrattuali, demandati dall'A.C.N. vigente alla trattativa regionale, riguardanti i medici incaricati nelle attività di emergenza sanitaria territoriale. La Regione Emilia-Romagna ha definito le procedure di inquadramento in ruolo dei medici convenzionati secondo quanto previsto dall'art. 8, comma 1 bis, del D.lgs. 502/92 e successive modificazioni, per cui il presente Accordo è volto a disciplinare i rapporti con i restanti medici convenzionati, titolari di incarico a tempo indeterminato o con incarichi provvisori.”
Già a questa lettura risulta evidente e chiaro che non sia possibile considerare il personale convenzionato come equiparato ed intercambiabile con il personale dipendente inquadrato, che appunto viene a coprire sia il ruolo ospedaliero che quello territoriale in una visione di ipotetica o supposta miglioria per il sistema di emergenza.
La tipologia specifica di inquadramento convenzionale 118 prevedeva una serie di compiti propri dell’incarico descritti dall’articolo 95 comma 1 del nuovo accordo nazionale, in quell’anno, regolati dall’articolo 95 comma 1 ed integrabili con altri di cui al 95 comma 3 sulla base di intese di livello regionale ed aziendale.
L’intesa regionale 2008 quindi stabiliva che oltre ai compiti aggiuntivi di cui all’articolo 95 comma 3 fosse compensato il disagio di questi professionisti convenzionati, nel doversi integrare con il personale a quel punto inquadrato al ruolo, laddove esistente (presupponendo quindi che esistessero anche punti in cui tale integrazione non fosse possibile) avendo quest’ultimo una completamente diversa forma di regolamentazione dell’orario di lavoro, dei permessi, delle ferie, e ovviamente della struttura retributive e contributive, venisse remunerata con una quota forfettaria di 900 €.
Viene conseguentemente previsto che tanto i compiti aggiuntivi di cui all’articolo 95 comma 3, da meglio declinarsi nelle negoziazioni decentrate aziendali, tanto la piena e completa integrazione con il personale dipendente dei PS operante nel 118 e nei DEA, fosse remunerata con una tariffa forfettaria di 900 euro mensili.
L’ Accordo Regionale cita infatti :
“I compiti aggiuntivi di cui all'art. 95, comma 3, nonché' ulteriori attività di tipo organizzativo determinate dall'inserimento del medico in sistemi operativi complessi e polifunzionali, compresa ,laddove esistente, l’attività legata ad una piena e completa integrazione con il personale operante in pronto soccorso e nei DEA di II livello, sono remunerati con un riconoscimento economico forfettario, integrativo dei compensi previsti dall'art. 98, pari a Euro 900,00 mensili per un mese di effettivo servizio, indipendentemente dal monte ore indicato nei piani di lavoro. “
Tale compenso non può in ogni caso interpretarsi come un compenso utile a equiparare le funzioni di medici convenzionati e medici dirigenti, sia per ragioni economiche sia per ragioni più ampie di diritto e di regole organizzative citate già nelle sopra esposte deliberazioni.
E’ noto che il medico convenzionato 118 non avrebbe avuto infatti i titoli richiesti per concorrere nelle posizioni di dirigenza medica per medicina e chirurgia d’ accettazione e urgenza, essendo privo del percorso formativo utile richiesto dalla vigente normativa per l’accesso non solo alla dipendenza SSN, ma anche alla esistente convenzione utile per tali funzioni, ovvero la convenzione nazionale di specialistica ambulatoriale branca “Medicina e Chirurgia c’ Accettazione e Urgenza”.
In secondo luogo, facendo un banale conteggio grossolanamente approssimato, il compenso forfettario riparametrato pro ora, contando un impegno medio mensile orario di 164 ore, porterebbe la quota oraria del medico 118 da un compenso nazionale di 23 euro orari circa, ad una addizione di poco più di 5 euro orari (900/164), tariffa che porterebbe la quota oraria poco superiore a 28 euro circa, del tutto insufficienti a coprire due ruoli, di cui peraltro uno in attività ospedaliere, anche considerando che 1 ora di ambulatorio medico generalista di continuità assistenziale, nel 2006, ovvero 2 anni prima, veniva parametrato nella stessa Emilia-Romagna a 32 euro ora oltre ENPAM. Impensabile, erronea ed impercorribile quindi la visione dubitativa di chi riterrebbe quell’indennizzo forfettario, destinato all’ equiparazione di funzioni di medici convenzionati e medici dipendenti, che come noto costano al sistema sanitario quasi 50 euro orari e più, in funzione dell’anzianità di servizio.
La quota forfettaria al contrario era definita al fine di compensare primariamente i compiti di cui l’articolo 95 comma 3 ACN che prevedeva e prevede ulteriori 4 capi di attività, di cui il primo di questa recita che nei momenti liberi dai compiti propri dell’incarico (art 95 comma1) il medico possa collaborare in attività di primo intervento (ben diverso dal dire presa in carico di casi completi di pronto soccorso) nelle strutture territoriali e ospedaliere.
Mai viene previsto, ne sarebbe prevedibile o normabile che il medico privo di titoli ed inquadramento per lo svolgimento di compiti di assistenza ospedaliera sia un “medico di pronto soccorso “bonsai” , ma viene previsto che possa, eventualmente, se esistenti accordi sul tema tanto a livello regionale quanto aziendale, supportare alcuni processi, aiutare i colleghi o la struttura etc, senza che il suo ruolo sia sostitutivo delle funzioni dell’organico proprio ospedaliero.
Questo passaggio è fondamentale perché una diversa interpretazione, agita da alcune AUSL, che ha portato oggi a grave contenzioso anche giudiziario, comporterebbe di voler definire due contratti diversi, con diversi inquadramenti, retribuzioni e contribuzioni, per l’assolvimento delle medesime funzioni creando ogni anno un danno di anche oltre 30.000 euro al medico convenzionato.
L’ accordo regionale e l’articolo 95 comma 3 non significa nemmeno agire secondo le volontà di alcuni direttori di PS, con un “doppio mandato” in cui il medico sarebbe a loro detta costretto a svolgere sia funzioni di presa in carico in pronto soccorso contemporaneamente all’attività ufficiale e istituzionale di 118, eventualità da rigettare e rifiutare per le gravi criticità cliniche e medico legali cui espone pazienti e professionisti.
Il compenso forfettario, inoltre, è utile anche alla copertura di modelli organizzativi diversi dal modello basilare previsto nell’ ACN, ovvero quello dell’Ambulanza di soccorso, superata appunto da modelli più complessi e polifunzionali come l’automedica, il soccorso mediante mezzi di diporto o elisoccorso, e l’inserimento nelle attività di NBCR, coordinamento interno ed esterno al servizio etc…